Allgemeine körperliche Daten:    
  Geschlecht:   Mann   Frau          
  Körpergewicht:      kg            
  Körpergrösse:      cm            
  Schultermass:   normal   breit   schmal      
  Tailenmass:   normal   breit   schmal      
  Beckenmass:   normal   breit   schmal      
                     
  Schlaflagen (z.B. beim Einschlafen):      
  Rückenlage                
  Seitenlage                
  Bauchlage                
                     
  Allergien    Ja    Nein          
                     
  Besonderheiten:                  
  Morgens nicht ausgeschlafen Ja     Nein      
  Ein- od. Durchschlafschwirigkeiten Ja     Nein      
  Rückenschmerzen in der Nacht Ja     Nein      
  Rückenschmerzen am Morgen Ja     Nein      
  Nacken/Schulterverspannungen Ja     Nein      
  Schmerzen in der Hüfte Ja     Nein      
             
             
  Ihr derzeitiges Bett ist:   weich   mittelfest   fest      
                     
  Wärmehaushalt:                  
  Mir ist leicht kalt                
  Ich neige zum Schwitzen                
  Normal